Démarches administratives : Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale

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Guide des droits et des démarches administratives

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VOS DROITS ET DÉMARCHES : Litige médical avec la sécurité sociale : expertise médicale

En cas de litige d'ordre médical entre un assuré et la sécurité sociale, la mise en œuvre d'une expertise médicale est obligatoire.

Qui est concerné ?

Vous pouvez demander une expertise médicale si vous contestez une décision d'ordre médical prise par votre CPAM.

La décision contestée doit concerner les situations médicales suivantes :

État ou prise en charge thérapeutique de la personne concernée (par exemple la date de consolidation en cas d'accident du travail)
État de santé d'un enfant pour l'ouverture du droit à l'allocation journalière de présence parentale

Si la décision contestée porte sur les questions médicales suivantes, vous devez saisir le tribunal du contentieux de l'incapacité :

État ou degré d'invalidité
État d'inaptitude au travail
État d'incapacité permanente au travail

À savoir : la CPAM et la caisse d'assurance retraite et de la santé au travail peuvent aussi prendre l'initiative de demander une expertise médicale.

Comment faire la demande ?

Forme

Vous pouvez déposer votre demande au guichet de votre CPAM contre récépissé ou la lui adresser par lettre recommandée avec AR.

Votre demande doit indiquer l'objet de votre contestation ainsi que le nom et l'adresse de votre médecin traitant.

Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Délai

Vous disposez d'un délai d'1 mois à partir de la date de notification de la décision contestée.

Examen de la demande

Désignation du médecin expert

Le médecin expert est désigné d'un commun accord par votre médecin traitant et le médecin conseil de la CPAM (ou, à défaut d'accord, par le directeur général de l'agence régionale de santé).

La caisse adresse au médecin expert la demande d'expertise et un protocole définissant la mission qui lui est confiée.

Examen médical

L'expert vous convoque pour un examen médical dans les 5 jours suivant la réception du protocole.

Il en informe votre médecin traitant et le médecin conseil pour qu'ils puissent éventuellement y assister.

Conclusion et rapport d'expertise

L'expert communique ses conclusions dans les 48 heures au médecin traitant et au service médical de votre caisse. Il vous les communique aussi si le litige concerne un accident du travail ou une maladie professionnelle.

Il adresse au service médical de votre caisse un rapport plus détaillé dans le mois suivant la date à laquelle il a reçu le protocole d'expertise.